Một mã ICD-10 có thể tồn tại trong danh mục nhưng vẫn sai với lượt khám đang được mã hóa. Và một mã bệnh đúng chưa đủ để biến hồ sơ thành dữ liệu BHYT hợp lệ.
Khoảng cách giữa hai việc này là nơi AI dễ tỏ ra chắc chắn hơn bằng chứng trong bệnh án. Hệ thống đọc được cụm từ theo dõi viêm ruột thừa có thể tìm ra mã liên quan trong vài giây. Nhưng nếu chẩn đoán đó đã được loại trừ trước khi người bệnh ra viện, đưa mã vào dữ liệu thanh toán là sai. Trong trường hợp như vậy, AI phải dừng lại thay vì biến một khả năng lâm sàng thành một sự kiện đã được xác định.
Mã hóa bắt đầu từ hồ sơ chứ không bắt đầu từ danh mục
Thông tư 06/2026/TT-BYT hiện quy định danh mục ICD-10 và nguyên tắc mã hóa bệnh tại Việt Nam. Văn bản có hiệu lực từ ngày 1/7/2026. Bệnh chính được xác định khi kết thúc lượt khám chữa bệnh. Nếu có nhiều bệnh, bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất được chọn. Nếu chưa thể chẩn đoán xác định, triệu chứng chính, rối loạn hoặc bất thường đã ghi nhận có thể được chọn làm bệnh chính. Khi quy định cũ của Bộ Y tế mâu thuẫn với Thông tư 06, danh mục mới được áp dụng. Lượt khám chữa bệnh kết thúc từ ngày 1/7/2026 cũng phải dùng danh mục này.
Quy tắc này tạo ra một ranh giới quan trọng cho AI. Khi hồ sơ chỉ đủ chứng minh một triệu chứng, hệ thống không được đoán bệnh phía sau triệu chứng đó. AI có thể tìm mã triệu chứng phù hợp với nội dung đã được bác sĩ ghi, nhưng phải nói rõ chưa có cơ sở để đề xuất mã bệnh xác định.
Thông tư 32/2023/TT-BYT yêu cầu hồ sơ bệnh án được ghi chính xác, trung thực và đầy đủ. Công cụ mã hóa có thể giúp tìm và kiểm tra mã. Công cụ không thể sửa một hồ sơ thiếu chẩn đoán bằng cách tự thêm kết luận lâm sàng.
Dữ liệu BHYT cần nhiều hơn một mã bệnh
Công văn triển khai tháng 6/2026 của Bộ Y tế yêu cầu bệnh viện cập nhật danh mục của Thông tư 06 vào HIS, đồng thời tiếp tục dùng các trường dữ liệu BHYT được sửa đổi tại Quyết định 3176/QĐ-BYT. Trong bảng tổng hợp khám chữa bệnh, cơ sở ghi một mã bệnh chính và tối đa 12 mã bệnh kèm theo. Các mã này phải tương ứng với chẩn đoán đã được xác định khi kết thúc lượt khám chữa bệnh. Chẩn đoán nghi ngờ, theo dõi hay phân biệt đã bị loại trừ khi ra viện thuộc các trường diễn giải liên quan, không thuộc trường mã bệnh đã xác định.
Đó mới là phần liên quan đến chẩn đoán. Một bộ dữ liệu BHYT còn có mã thẻ, cơ sở khám chữa bệnh, đợt điều trị, dịch vụ, người hành nghề, thời điểm và nhiều trường khác. Vì vậy, AI không được suy ra khả năng được thanh toán chỉ từ một mã ICD-10. Mã bệnh mô tả chẩn đoán theo quy tắc mã hóa. Điều kiện thanh toán còn phụ thuộc vào dữ liệu và quy định khác của hồ sơ.
Năm tình huống AI phải dừng lại
AI cần từ chối tạo mã bệnh xác định khi đợt khám chữa bệnh chưa kết thúc và chẩn đoán vẫn đang thay đổi. Hệ thống cũng phải dừng nếu ghi chú có hai kết luận mâu thuẫn mà không có bản tổng kết cho biết kết luận cuối cùng.
Khi nhiều bệnh cùng có thể là lý do chính khiến người bệnh vào viện, hướng dẫn mã hóa có thể cần thông tin về bệnh sử dụng nhiều nguồn lực nhất. Nếu hồ sơ đưa vào hệ thống không có phần đó, AI không đủ cơ sở để chọn bệnh chính.
Một mã cũng không nên được tạo nếu hệ thống không kiểm tra được mã và phiên bản đang có hiệu lực trên nguồn của Bộ Y tế. Tìm thấy một mã trong bảng cũ, tài liệu nước ngoài hoặc bộ dữ liệu huấn luyện không chứng minh mã đó phù hợp với quy tắc đang áp dụng tại Việt Nam.
AI phải dừng khi chẩn đoán chỉ còn ở trạng thái nghi ngờ, theo dõi hoặc phân biệt và hồ sơ ra viện cho biết chẩn đoán đã bị loại trừ. Còn nếu hồ sơ chưa có chẩn đoán xác định nhưng đã ghi triệu chứng chính, hệ thống có thể chuyển sang gợi ý mã triệu chứng. Đó là thu hẹp kết luận theo bằng chứng, không phải cố điền một mã bệnh bằng mọi giá.
Cuối cùng, AI phải từ chối mọi yêu cầu biến mã ICD-10 thành kết luận thanh toán BHYT khi thiếu các trường và quy tắc liên quan. Đây là hai tác vụ khác nhau dù chúng gặp nhau trong cùng bộ dữ liệu.
Một lần từ chối vẫn phải giúp người rà soát làm tiếp
Kết quả an toàn không nên chỉ là ô trống hoặc một thông báo về độ tin cậy thấp. Hệ thống cần nêu lý do chưa thể mã hóa, chỉ ra dữ kiện đang thiếu hoặc mâu thuẫn, dẫn về đoạn hồ sơ đã dùng và cho biết ai phải xem xét tiếp. Nếu có mã ứng viên, mỗi mã phải gắn với đúng chẩn đoán hoặc triệu chứng đã được ghi, không mở rộng sang một bệnh chưa được xác định.
Bệnh viện có thể đặt ngưỡng điểm tin cậy hoặc mức đồng thuận để tự động chuyển ca sang người rà soát. Nhưng ngưỡng đó phải được xây từ dữ liệu địa phương và hậu quả của từng loại lỗi. Các văn bản của Bộ Y tế quy định cách mã hóa và cấu trúc dữ liệu, không ban hành một ngưỡng AI chung cho mọi bệnh viện.
Người rà soát cuối cùng cũng cần được xác định theo tác vụ. Bác sĩ xác nhận nội dung chẩn đoán. Nhân viên mã hóa kiểm tra quy tắc ICD-10. Bộ phận BHYT kiểm tra dữ liệu và điều kiện liên quan đến thanh toán. Một nút duyệt chung không làm ba trách nhiệm này trở thành một.
Một nghiên cứu triển khai công bố năm 2026 trên npj Digital Medicine đánh giá hệ thống hỗ trợ ICD-10-CM trong 13 tuần với mười nhân viên mã hóa có chứng nhận tại hai cơ sở ở Đài Loan. Khi có AI hỗ trợ, thời gian mã hóa giảm mà độ chính xác được giữ nguyên, nhưng mức hài lòng thay đổi theo kinh nghiệm và chứng nhận của người dùng. Kết quả này không xác nhận hiệu quả với ICD-10 hay BHYT tại Việt Nam. Nó cho thấy đánh giá tại bệnh viện phải tách kết quả theo kinh nghiệm của người rà soát, đồng thời đo thời gian, mức sử dụng, số lần bác bỏ và những ca chưa giải quyết được.
Meddies hiện chưa có tính năng ánh xạ này
Mã nguồn hiện tại của Meddies có cấu trúc bảng tham chiếu ICD, API tìm kiếm theo mã hoặc mô tả và giao diện để người dùng gắn mã ICD-10 cho tài liệu. Tệp tạo dữ liệu mẫu chỉ chứa bốn mã tham chiếu. Kho mã cũng có bộ kiểm tra xem mã hệ thống trả về có khớp với đáp án chấp nhận trong từng ca đánh giá hay không. Những phần này cho thấy cấu trúc ban đầu, không chứng minh danh mục ICD trong một cơ sở dữ liệu đang vận hành đã đầy đủ.
Mã nguồn chưa có quy trình đọc bệnh án rồi tự tạo mã ICD-10, ánh xạ sang chuẩn dữ liệu BHYT theo Quyết định 3176, gửi yêu cầu thanh toán hay từ chối theo các tình huống ở trên. Những gì đang có là hạ tầng tra cứu và đánh giá ban đầu, không phải một hệ thống mã hóa tự động đã sẵn sàng cho bệnh viện.
Vì vậy, các quy tắc từ chối trong bài này là điều kiện cần trước khi Meddies có thể cung cấp tính năng ánh xạ ICD-10 và BHYT. Một hệ thống an toàn phải điền đúng phần có đủ bằng chứng, chuyển phần còn lại cho người có trách nhiệm và nói rõ lý do.