Một cảnh báo an toàn bị bỏ qua chín trên mười lần thì không còn là một biện pháp kiểm soát an toàn nữa. Nó chỉ còn là một gờ giảm tốc mà bác sĩ đã quen phóng qua, và hệ quả là cảnh báo duy nhất lẽ ra phải chặn được một y lệnh lại nhận đúng cú click theo phản xạ giống hệt hàng tá cảnh báo lẽ ra không bao giờ nên bật lên.
Đây chính là sự mệt mỏi vì cảnh báo. Bác sĩ ngừng đọc các cảnh báo tương tác thuốc không phải vì họ cẩu thả, mà vì phần lớn những cảnh báo ấy chẳng có giá trị gì với người bệnh đang ngồi trước mặt. Ở hầu hết các hệ thống, vấn đề của an toàn kê đơn không phải là có quá ít cảnh báo. Vấn đề là có quá nhiều cảnh báo ít giá trị, và cái giá của sự dư thừa đó lại do đúng cảnh báo hiếm hoi thực sự quan trọng gánh chịu.
Bỏ qua cảnh báo là chuyện mặc định, không phải ngoại lệ
Một tổng quan hệ thống kèm phân tích gộp năm 2024 của Felisberto và cộng sự đăng trên Health Informatics Journal (PubMed 38899788) cho thấy tỷ lệ bác sĩ bỏ qua cảnh báo tương tác thuốc–thuốc nói chung lên tới 90 phần trăm (KTC 95%, từ 85 đến 95 phần trăm). Tức là cứ mười cảnh báo hiện ra thì có khoảng chín cảnh báo bị bỏ qua.
Con số này quan trọng vì nó cho thấy việc bỏ qua không phải là một tình huống biên hiếm gặp. Đó mới là phản ứng phổ biến nhất. Khi hệ thống bật lên một cảnh báo tương tác, phản xạ thường thấy của người kê đơn là gạt nó đi rồi viết tiếp.
Một biện pháp kiểm soát mà có tỷ lệ bỏ qua như vậy thì đã không còn kiểm soát được gì nữa. Bác sĩ không còn đọc các cảnh báo. Họ chỉ đang dọn cho hết một hàng đợi.
Càng nhiều cảnh báo, kê đơn càng kém an toàn
Nguyên nhân là cả một chuỗi mắt xích, chứ không phải một lỗi đơn lẻ. Nó bắt đầu từ số lượng. Nhiều hệ thống cảnh báo cho mọi cặp thuốc về lý thuyết được nhắc đến trong y văn, bất kể liều, đường dùng, hay liệu sự phối hợp đó có thực sự liên quan đến chính người bệnh này hay không. Số lượng lớn cộng với mức độ liên quan thấp tới người bệnh tạo ra tình trạng quá tải. Trong vài giây ngắn ngủi khi ra y lệnh, người kê đơn không thể cân nhắc từng cảnh báo theo giá trị riêng của nó, nên họ chuyển sang một quy tắc nhanh hơn. Bỏ qua.
Một khi việc bỏ qua đã thành thói quen, hệ thống mất luôn khả năng phân biệt một cặp thuốc thông thường với một cặp thuốc nguy hiểm. Tương tác nghiêm trọng đáng lẽ phải khiến bác sĩ dừng lại thì lại trôi tới trong cùng dòng chảy với hàng tá cảnh báo ít giá trị khác, và nhận đúng một cú click như nhau. Phân tích gộp nêu trên đo tỷ lệ bỏ qua trên toàn bộ những cảnh báo như vậy. Điều đáng lo trên thực tế là thói quen bỏ qua không dừng lại trước những cảnh báo đáng được chú ý.
Vì vậy, thêm nhiều cảnh báo không làm cho việc kê đơn an toàn hơn. Vượt qua một ngưỡng nhất định, nó còn làm cho việc kê đơn kém an toàn hơn. Mỗi cảnh báo ít giá trị được thêm vào lại củng cố thói quen bỏ qua và làm giảm khả năng cảnh báo quan trọng được đọc.
Sự liên quan chính là cơ chế an toàn
Đây là quan điểm thiết kế của chúng tôi tại Meddies, nêu ra như một ý định chứ không phải một kết quả đã đo lường. Chúng tôi chưa đưa ra con số nào về mức giảm tỷ lệ bỏ qua, và chúng tôi không tuyên bố là mình có con số đó.
Việc rà soát diễn ra ngay tại thời điểm kê đơn, bên trong hệ thống EMR của bệnh viện, trong lúc đơn thuốc đang được viết. Thời điểm cũng là một phần của thiết kế. Một cảnh báo đến sau khi y lệnh đã được đặt thì đã quá muộn để thay đổi quyết định một cách ít tốn kém.
Việc rà soát hướng tới làm nổi bật tương tác có thể thay đổi quyết định cho chính người bệnh này, chứ không phải mọi cặp thuốc về lý thuyết trong bộ tham chiếu. Một cảnh báo chỉ xứng đáng được bác sĩ chú ý khi nó phụ thuộc vào các thuốc người bệnh đang dùng, vào liều, và vào bối cảnh lâm sàng. Việc một cặp thuốc đã được ghi nhận đâu đó trong y văn, tự nó, là chưa đủ. Ít cảnh báo hơn, nhưng cảnh báo nào cũng có sức nặng, mới là đích đến.
Mỗi cảnh báo đều đi kèm nguồn của nó. Bác sĩ thấy được cơ sở của cảnh báo và có thể kiểm chứng trong vài giây, thay vì bỏ qua theo phản xạ. Một cảnh báo có nguồn là một cảnh báo kiểm tra được. Một cảnh báo không nguồn thì chỉ có thể hoặc tin hoặc lờ đi, và dưới áp lực thời gian, nó sẽ bị lờ đi. Chính việc trưng ra bằng chứng mới cho phép bác sĩ đối xử với một cảnh báo như một luận điểm cần đánh giá, thay vì như tiếng ồn cần dọn dẹp.
Giả định nền tảng cho tất cả những điều này rất đơn giản. Một tập hợp nhỏ hơn gồm các cảnh báo đặc thù cho từng người bệnh và có nguồn thì nhiều khả năng được đọc hơn một tập hợp lớn gồm các cảnh báo chung chung, và một cảnh báo được đọc mới là loại cảnh báo duy nhất có thể ngăn ngừa tổn hại.
Chúng tôi tuyên bố điều gì, và không tuyên bố điều gì
Chúng tôi định khung việc rà soát lấy sự liên quan làm trọng tâm như là ý định thiết kế của mình. Chúng tôi đang mô tả cách hệ thống được xây dựng để vận hành và lý lẽ đứng sau nó, chứ không phải báo cáo kết quả của một thử nghiệm lâm sàng. Con số bỏ qua 90 phần trăm đến từ y văn đã công bố và mô tả vấn đề chung mà các hệ thống này đối mặt. Nó không phải là phép đo trên Meddies.
Kết luận này hẹp, và chúng tôi tin nó đúng. Ít cảnh báo hơn, có nguồn, đặc thù cho từng người bệnh thì tốt hơn nhiều cảnh báo tràn lan. Kiểu thất bại của việc rà soát an toàn kê đơn không phải là sự im lặng. Đó là tiếng ồn dạy cho bác sĩ thói quen ngừng đọc.
Vì vậy, công việc phía trước là làm cho mỗi cảnh báo xứng đáng được đọc. Sự liên quan là cách để giành được điều đó, và đó cũng là nơi một hệ thống rà soát hoặc trở lại thành một biện pháp kiểm soát, hoặc mãi chỉ là một gờ giảm tốc.